河南省生育保險產(chǎn)前產(chǎn)后攻略
一、河南生育保險報銷比例
符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標準支付:
(一)產(chǎn)前檢查:800元/例;
(二)正常分娩:三類定點醫(yī)療機構(gòu)2200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2000元/例;
(三)異常分娩(難產(chǎn)):三類定點醫(yī)療機構(gòu)2800元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2600元/例;剖宮產(chǎn):三類定點醫(yī)療機構(gòu)4500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)4300元/例;
(四)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例,本條第三款規(guī)定的費用標準不再支付。
實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。
用人單位按時足額繳納生育保險費的職工,實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標準支付:
(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構(gòu)150元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)130元/例;
(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構(gòu)1200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/例;
(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構(gòu)2600元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2400元/例;
(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構(gòu)4000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)3800元/例;
(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費):三類定點醫(yī)療機構(gòu)300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)280元/例;
(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)800元/例;
(七)引產(chǎn):三類定點醫(yī)療機構(gòu)1500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)1300元/例。
實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。
符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工,因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用,在產(chǎn)假期間的住院治療費用由生育保險基金支付,其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按照第十一條的規(guī)定支付后的剩余部分,在三類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為80%,在二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為85%。產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用,按照基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
二、河南生育保險報銷范圍
生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費 、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。
計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保職工生育前連續(xù)繳費滿9個月的，在法定產(chǎn)假期滿時才可以申領(lǐng)圍保費用及生育津貼，如果生育前連續(xù)繳費不滿9個月的參保職工，生育后需連續(xù)繳費滿12個月才能申領(lǐng)圍保費用及生育津貼。
生育津貼按日計發(fā)，日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30計算，從生育保險基金中支付，上年度未參保的，按照用人單位已繳費職工月平均繳費工資除以30計算。
下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付：
(一)不符合國家或者本省計劃生育規(guī)定的;
(二)不符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的;
(三)治療生育合并癥的費用;
(四)因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用;
(五)不屬于生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的其他費用。
三、河南生育保險報銷流程
1、女職工因生育和職工實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標準以內(nèi)的醫(yī)療費，以及按項目支付時應(yīng)由生育保險基金支付的醫(yī)療費， 由省醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;超過規(guī)定支付標準的、按項目結(jié)算應(yīng)由個人負擔的及其他生育保險基金不予支付的醫(yī)療費，由個人與定點 醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
2、女職工(含男職工配偶)因生育或職工實施計劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，以及因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間 )在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費，先由個人墊付后，填寫《生育保險待遇申請表》一式兩份與申請材料交單位經(jīng)辦人申 報，省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算。
四、河南生育保險保險時間
國家機關(guān)和財政全供事業(yè)單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放。
生育津貼原則上由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng),一次性生育補助金由本人或其委托人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)。申領(lǐng)生育津貼或一次性生育補助金應(yīng)提交下列材料:
(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術(shù)的證明;
(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領(lǐng)取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)(含計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu),下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術(shù)證明和收費憑證等;
(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;
(五)人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法規(guī)定的其他證明材料。
