蘇州市吳江區(qū)關(guān)于貫徹《蘇州市職工生育保險管理辦法》的有關(guān)規(guī)定
為貫徹落實《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(江蘇省人民政府令第94號)，依法規(guī)范生育保險經(jīng)辦管理工作，促進(jìn)生育保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《蘇州市職工生育保險管理辦法》(蘇府規(guī)字〔2015〕2號)(以下簡稱“《辦法》”)，制定本規(guī)定。
第一條 本規(guī)定適用于吳江區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織、外地駐吳江單位(以下簡稱“用人單位”)及其職工或雇工(以下簡稱“參保職工”)。
第二條 區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全區(qū)的生育保險工作，加強(qiáng)對生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)社會保險基金管理中心(以下簡稱“區(qū)社保中心”)的監(jiān)督管理，積極協(xié)調(diào)區(qū)財政、稅務(wù)、衛(wèi)生、人口計生等部門以及工會、婦聯(lián)組織對生育保險的組織實施;區(qū)衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對區(qū)、鎮(zhèn)計生技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，督促所屬部門和單位嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效的計劃生育技術(shù)服務(wù)。
第三條生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納并建立繳費費率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，由蘇州市政府報省政府批準(zhǔn)后統(tǒng)一實施。不斷健全生育保險費率動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，降低基金過多結(jié)余，提高基金使用效率。生育保險繳費基數(shù)的上、下限按區(qū)人力資源和社會保障部門、財政部門公布的當(dāng)年度職工社會保險繳費基數(shù)上、下限執(zhí)行。
第四條 用人單位應(yīng)依法參加社會保險登記、申報、結(jié)算與征繳，應(yīng)當(dāng)及時辦理社會保險登記或變更，及時提供開戶銀行戶名全稱及賬號，以利于生育津貼的及時撥付。
第五條 職工享受生育保險待遇或職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費用待遇，職工必須同時具備下列條件：
(一)符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件;
(二)用人單位參加生育保險并按時足額繳費。
參保職工生育(含流產(chǎn)、引產(chǎn))或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，其本人正常參加本區(qū)生育保險的，應(yīng)持本人社會保障卡或醫(yī)保IC卡、《生育狀況證明》或《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》，到生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付生育醫(yī)療費,或憑相關(guān)材料到區(qū)社保中心報銷生育醫(yī)療費。
第六條 參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)金期間生育(含流產(chǎn)、引產(chǎn))的，享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)符合國家計劃生育政策和法定生育條件。生育(含流產(chǎn)、引產(chǎn))時，本人在失業(yè)保險金發(fā)放地可正常領(lǐng)取失業(yè)保險金的，可憑相關(guān)材料到區(qū)社保中心報銷生育醫(yī)療費用。
第七條 參保職工生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用按以下程序結(jié)付：
(一)女職工妊娠后或擬行計劃生育手術(shù)前，由用人單位開具證明，憑夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、社會保障卡或醫(yī)保IC卡、醫(yī)療保險病歷，本區(qū)戶籍的需提供戶口簿、《吳江區(qū)一孩夫婦生殖保健服務(wù)卡》或《批準(zhǔn)再生育一個孩子生育證》，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》，到本區(qū)戶籍或居住所在地人口計生部門審核確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)定的，出具《生育狀況證明》或《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》，同時根據(jù)社會保障卡或醫(yī)保IC卡，將參保人員基本信息錄入計劃生育管理系統(tǒng)，并及時傳輸至區(qū)社保中心。
(二)女職工持本人社會保障卡或醫(yī)保IC卡、《生育狀況證明》或《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》，到自主選擇的生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育和計劃生育，所產(chǎn)生的符合生育保險結(jié)付規(guī)定和醫(yī)療保險用藥范圍與醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，由區(qū)社保中心與生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)付。
(三)女職工到外地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育及流產(chǎn)醫(yī)療費用，由女職工現(xiàn)金結(jié)付后，本人憑夫妻雙方身份證、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、《生育狀況證明》或《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》、醫(yī)療費用清單、結(jié)算單據(jù)、醫(yī)院等級證明到區(qū)社保中心辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按同類醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付，其中低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實報銷，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)付。
第八條 根據(jù)《辦法》第三十七條和生育保險費按月征收的規(guī)定，生育津貼的計發(fā)基數(shù)為職工生育或者實施計劃生育手術(shù)時所在用人單位前十二個月人均生育保險月繳費基數(shù)(不含補(bǔ)繳基數(shù))除以30;用人單位實際繳費月數(shù)不足十二個月的，按實際繳費月數(shù)計算。
第九條職工生育或妊娠滿7個月引產(chǎn)的，由生育保險基金發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為蘇州市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%，具體標(biāo)準(zhǔn)由蘇州市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門確定后公布，并于每年7月1日調(diào)整。目前該補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為900元。
職工產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費用，由生育保險基金按定額標(biāo)準(zhǔn)以一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼方式補(bǔ)貼給個人，其中：妊娠3-7個月流引產(chǎn)的700元，妊娠7個月以上的1000元。
一次性營養(yǎng)補(bǔ)助與一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼在參保職工生育后由職工本人憑夫妻雙方身份證、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、結(jié)算單據(jù)等材料至區(qū)社保中心辦理申領(lǐng)手續(xù)，由區(qū)社保中心直接發(fā)放給參保職工。
第十條 符合《辦法》第十五條規(guī)定條件的參保職工生育(含流產(chǎn)、引產(chǎn))后，在辦理申領(lǐng)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助與一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼的同時，生成生育津貼支付數(shù)據(jù)，于次月20日前將生育津貼直接撥付至用人單位。實施計劃生育手術(shù)時參保職工生育醫(yī)療費由區(qū)社保中心直接結(jié)付給生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計劃生育津貼在手術(shù)后次月20日前由區(qū)社保中心撥付至用人單位。
第十一條職工未就業(yè)配偶按照職工生育的醫(yī)療費用三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受一次性定額生育醫(yī)療費用補(bǔ)助。其中：3個月內(nèi)流產(chǎn)200元、3-7個月流引產(chǎn)1100元、順產(chǎn)接生2000元、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保險其他待遇。
第十二條 職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。
職工未就業(yè)配偶沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，男職工到區(qū)社保中心辦理報銷生育費用手續(xù)時，應(yīng)提交夫妻雙方的身份證、參保男職工的《生育狀況證明》、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、結(jié)算單據(jù)，未就業(yè)配偶還需提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者配偶戶籍地所在的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參加生育保險證明。
第十三條對符合晚育條件可以享受護(hù)理假的參保男職工，可享受護(hù)理假生育津貼。參保男職工配偶同屬吳江區(qū)生育保險參保職工的，在女職工辦理申領(lǐng)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助與一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼的同時，生成男職工護(hù)理假生育津貼支付數(shù)據(jù)，于次月20日前將生育津貼直接撥付至男職工用人單位。其配偶不同屬我區(qū)生育保險參保職工的，應(yīng)當(dāng)由男職工本人到區(qū)社保中心辦理申報手續(xù)，辦理時應(yīng)提交夫妻雙方的身份證、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、參保男職工的《生育狀況證明》、出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單、結(jié)算單據(jù)等原件或復(fù)印件。區(qū)社保中心在審核受理后于次月20日前將其護(hù)理假生育津貼撥付至男職工所在用人單位。
第十四條 生育醫(yī)療費與計劃生育手術(shù)費的定額結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)由蘇州市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生育與計劃生育手術(shù)人均費用和生育保險基金的承受能力綜合確定，并向社會公布。現(xiàn)行生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)見附件。
第十五條 區(qū)社保中心應(yīng)全面提升生育保險管理水平，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，依法加強(qiáng)監(jiān)督檢查，防范基金運(yùn)行風(fēng)險，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕參保職工生育醫(yī)療費用。
第十六條 生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹生育保險相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員生育保險法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的宣傳和培訓(xùn)，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，將剖宮產(chǎn)率控制在國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和藥品目錄，嚴(yán)格控制自費藥品的使用，將住院藥品自費率控制在5%以內(nèi)，切實減輕生育女職工的個人負(fù)擔(dān)。
第十七條 生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，持參保職工《生育狀況證明》、《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》、《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》、《月度費用匯總表》，到區(qū)社保中心辦理上月費用結(jié)算和生育并發(fā)癥審核支付手續(xù)。
區(qū)社保中心根據(jù)參保女職工、失業(yè)女職工、職工未就業(yè)配偶等人員類別和對應(yīng)享受的待遇，分別按規(guī)定審核、支付生育醫(yī)療費、生育津貼、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助和一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼。
第十八條 在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用生育保險基金不予支付，生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助按規(guī)定享受。
第十九條 退休人員生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，費用列入住院醫(yī)療費用累計。
第二十條本規(guī)定自6月1日起施行。職工在10月1日后生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，生育保險待遇暫停給付的人員都按此規(guī)定享受相關(guān)待遇。
