濟寧市職工生育醫(yī)療費審核工作流程與規(guī)范有哪些

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一、工作事項

職工生育醫(yī)療費審核,主要包括:受理申報材料;生育醫(yī)療費初審;生育醫(yī)療費復審;生育醫(yī)療費審批。

二、承辦科室生育保險科

三、政策依據

1、《濟寧市企業(yè)職工生育保險辦法》(濟政辦發(fā)[2008]2號);

2、《濟寧市企業(yè)職工生育保險辦法實施細則》(濟勞社[2009]56號);

3、《關于實行生育醫(yī)療費零負擔有關問題的通知》(濟人社發(fā)[2012]28號);

4、《關于公布生育醫(yī)療費定額標準加強生育保險管理服務有關問題的通知》(濟人社字[2012]129號)。

四、工作流程與規(guī)范暨廉政風險防控措施

1、受理申報材料。

參保職工孕期檢查醫(yī)療費、分娩醫(yī)療費或計劃生育手術費,按照定額標準在生育保險定點醫(yī)院直接聯網結算;生育保險科于每月10日前受理定點醫(yī)院上月發(fā)生的生育保險醫(yī)療費結算匯總表及職工生育保險結算單等有效單據。

2、生育醫(yī)療費初審。

生育保險科工作人員對定點醫(yī)院報送的材料與網上信息進行對照審核,對發(fā)生的醫(yī)療費進行梳理匯總。發(fā)現的疑點問題及時調取醫(yī)院原始住院病歷及住院費用明細清單,形成初審意見并簽字。

3、生育醫(yī)療費復審。

科室負責人對初審情況進行復審,對照定點醫(yī)院報送的原始資料、住院費用明細清單和網絡系統(tǒng)上傳的住院費用情況,重點審核有無不合理費用。發(fā)現不合理費用向定點醫(yī)院反饋,3個工作日內無正當理由未確認的,視為無異議;醫(yī)院提出異議的,組織有關人員進行會審。

4、生育醫(yī)療費審批。

將最終審核意見附《濟寧市職工生育醫(yī)療費審批表》 報分管局長審批。根據審批意見將有關結算資料交社保局基金財務科,進入資金撥付程序;將相關資料交社保局檔案管理科存檔。


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