11月26日上午，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》(以下簡稱《解釋三》)，并將于2015年12月1日起施行。
著重解決人身險法律適用爭議
近年來，隨著保險業(yè)的繁榮發(fā)展，保險糾紛案件呈連續(xù)增長態(tài)勢。司法統(tǒng)計數據顯示，2009年全國一審保險合同糾紛案件數為41752件，2015年前10個月的案件數即為91555件。
最高人民法院民二庭副庭長劉竹梅介紹，《保險法》自1995年頒布實施以來，先后經歷三次修訂，其中2009年對《保險法》保險合同章做了較大改動，推動了保險合同法律制度的完善。但受制于各方面原因，《保險法》中保險合同章所占的比重輕，相關規(guī)定較為原則，未能滿足保險市場發(fā)展和保險審判實踐的需要。鑒于此，最高人民法院啟動了《保險法》司法解釋的起草工作。
據悉，2009年10月和2013年6月，最高人民法院先后出臺了《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(一)》和《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》，以解決新舊《保險法》銜接適用以及《保險法》保險合同章一般規(guī)定部分適用中存在的問題。
劉竹梅表示，此次發(fā)布的《解釋三》著重解決《保險法》保險合同章人身保險部分在適用中存在的爭議。目前，為解決《保險法》保險合同章財產保險部分在適用中存在爭議的司法解釋正在制定中。
防范道德風險
劉竹梅表示，針對人身保險合同的特征，此次司法解釋在起草中堅持以下指導原則：一是注重防范道德風險;二是注重保護保險消費者;三是支持保險創(chuàng)新;四是厘清保險合同法律關系。
人身保險以人的生命健康為保障對象，防范道德風險責任重大。為防止他人為謀取保險金殺害被保險人，《保險法》第31條要求，投保人在訂立保險合同時必須對被保險人具有保險利益;第34條要求，以死亡為給付保險金條件的保險合同，需要經過被保險人同意并認可保險金額。
根據民事訴訟的基本原理，對于此類影響合同效力、關系社會公共利益的事項，法院在審理案件時應主動審查。鑒于此，《解釋三》第三條要求各級人民法院審理人身保險合同糾紛案件時，主動審查投保人訂立保險合同時是否具有保險利益，以及以死亡為給付保險金條件的合同是否經過被保險人同意并認可保險金額。
劉竹梅還表示，為防止死亡險中可能存在的道德風險，《保險法》第33條、34條對死亡險作出特別規(guī)定。實踐中，以上規(guī)定存在不當適用的問題，有的保險公司在承保時未主動審查死亡險的訂立是否符合以上規(guī)定，但在保險事故發(fā)生時卻以保險合同違反以上規(guī)定為由主張保險合同無效并拒賠。針對該問題，《解釋三》第1條對《保險法》第33條和第34條的規(guī)定進行細化。
明確體檢與如實告知義務規(guī)定
人身保險公司在承保特定險種時會安排被保險人進行體檢，以更好地控制風險。被保險人根據保險公司的安排進行體檢后，投保人是否仍需要如實告知，審判實踐中存在不同觀點。
針對這一問題，《解釋三》第5條明確，被保險人在保險合同訂立時根據保險人要求到指定醫(yī)療機構進行體檢，投保人如實告知義務不能免除，鼓勵最大誠信;保險人知道被保險人的體檢結果仍同意訂立保險合同，構成棄權，不得再以投保人未就相關情況未履行如實告知義務為由要求解除合同，否則有違誠信。
同時，《解釋三》明確了保險合同恢復效力的條件，維持合同效力。人身保險合同存續(xù)期間較長，為防止保險人僅因投保人未及時支付某期保險費解除保險合同，《保險法》第37條確立了復效制度，其規(guī)定的復效需要“保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議”，把能否復效的決定權交予保險人，剝奪了投保人申請復效的權利，使保險合同復效制度喪失了應有的功能。
對此，《解釋三》第8條規(guī)定，投保人提出恢復效力申請并同意補交保險費的，保險人原則上應予恢復效力，除非被保險人的危險程度在中止期間顯著增加。為防止保險人收到復效申請后長時間不作答復，《解釋三》第8條規(guī)定了保險人的答復時限。
規(guī)范受益人的指定與變更
如何確定受益人直接影響到保險金的歸屬，實踐中，受益人的指定一般都是由保險格式條款提前擬定，由投保人或者受益人進行選擇。由于保險格式條款不夠明確以及被保險人身份關系的變化，受益人如何確定在實務中存在爭議。
對此，劉竹梅在回答《中國保險報》記者提問時表示，針對實踐當中的這些爭議，《解釋三》第9條作了一個統(tǒng)一的規(guī)范，并對三種常見情形做了具體規(guī)定，包括受益人僅約定為身份關系，但是保險事故發(fā)生的時候，身份關系發(fā)生變化，應以保險合同成立時的身份關系還是以保險合同發(fā)生時的身份關系來判斷受益人等。
同時，《解釋三》第10條借鑒域外相關做法，規(guī)定投保人或被保險人變更受益人，自變更受益人的意思表示作出時生效。為了保護保險人的合理信賴，變更受益人沒有通知保險人的，不得對抗保險人。
醫(yī)療保險維持對價平衡
實踐中，對醫(yī)療保險格式條款關于商業(yè)醫(yī)療與社會醫(yī)療的關系、基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用、定點醫(yī)療條款的效力等問題存在較大爭議。
根據保險人承保風險與投保人支付保險費應當保持平衡的基本原理，《解釋三》第18條、第19條和第20條規(guī)定：保險人要求扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應當證明其在厘定保險費率時已將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險相應部分扣除，并按照扣減后的標準收取保險費;保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的，保險人應參照基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準給付保險金;被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療的，保險人可以拒絕給付保險金，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。
此外，《解釋三》還對保險金請求權的轉讓、作為被保險人遺產的保險金給付、受益人與被保險人同時死亡的推定、故意犯罪如何認定等問題作了規(guī)定。
