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拓展閱讀：東莞社保報(bào)銷有調(diào)整，快看對(duì)你有什么影響
2017年7月19日，東莞市社保局召開《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見稿)》聽證會(huì)，聽取社會(huì)各界的意見。根據(jù)聽證，東莞重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)起付標(biāo)準(zhǔn)擬從3.5萬元降低到3萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)降低后，大病保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)將增長(zhǎng)約20%�？祀S小編一起來看看具體對(duì)你以后的社保報(bào)銷有什么影響吧↓
調(diào)整一 適當(dāng)下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
此次征求意見稿在充分考慮上一輪公開征求群眾意見的基礎(chǔ)上，將大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)下調(diào)至3萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門診費(fèi)用)累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)制度中，參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(3.5萬元)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段支付，年度最高支付限額定為30萬元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分小于或等于10萬元的，支付比例為60%;如超過10萬元的，支付比例為70%。這一支付比例高于目前全國(guó)水平。在東莞只要參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就等同參加了大病保險(xiǎn)，也不需另行辦理任何參保手續(xù)。
目前東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余可以支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇13個(gè)月以上。按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況及資金測(cè)算情況，適當(dāng)下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后資金仍可良好運(yùn)行。預(yù)計(jì)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，大病保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)將增長(zhǎng)約20%，更多的參保人能夠達(dá)到補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
調(diào)整二 引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)
大病保險(xiǎn)辦法另一大調(diào)整內(nèi)容則針對(duì)經(jīng)辦方式。東莞擬通過購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。據(jù)了解，購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。
市社保局有關(guān)人士表示，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)要求，結(jié)合東莞實(shí)際情況，充分發(fā)揮東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)和主導(dǎo)作用，通過購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，作為對(duì)社保大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的有益補(bǔ)充，有利于增強(qiáng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦能力，進(jìn)一步優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率和服務(wù)水平。
焦點(diǎn)關(guān)注
提高參保人大病保險(xiǎn)待遇
征求意見稿規(guī)定，參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分小于或等于10萬元的，支付比例為60%;如超過10萬元的，支付比例為70%。
19日有聽證代表就此提出，能否在原來的基礎(chǔ)上，將支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，讓患有重大疾病的參保人享受更高的待遇。同時(shí)，也有多名聽證代表建議將年度最高支付限額改為根據(jù)參保人累計(jì)參保繳費(fèi)時(shí)間確定。另外，還有聽證代表建議增加報(bào)銷藥品種類。
對(duì)此，市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科副科長(zhǎng)潘康濤回應(yīng)表示，將參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間作為依據(jù)，是延續(xù)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，鼓勵(lì)參保人按規(guī)定、按要求辦理保險(xiǎn)，避免“有病才來參保”的“突擊參�！�、“投機(jī)參保”行為。而調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)主要是為了擴(kuò)大大病保險(xiǎn)受益面，東莞60%和70%的支付比例已經(jīng)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，因此暫時(shí)不會(huì)提高支付比例。此外，對(duì)于藥品報(bào)銷目錄，東莞市按照國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行，確定藥品報(bào)銷范圍。
提高參保人大病保險(xiǎn)待遇
由于調(diào)整后的大病保險(xiǎn)辦法要引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核也是多名聽證代表關(guān)注的話題。有聽證代表認(rèn)為，在具體的實(shí)施過程中，應(yīng)明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，細(xì)化資質(zhì)要求、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、違約責(zé)任等，設(shè)定具體的考核方法和投訴機(jī)制，以進(jìn)行有效督促。同時(shí)，還要規(guī)范政府購(gòu)買服務(wù)過程中有關(guān)招投標(biāo)機(jī)制、程序以及合同管理。
根據(jù)征求意見稿，新的大病保險(xiǎn)辦法將建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，其綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。潘康濤也透露，社保部門的招投標(biāo)將按市里的規(guī)定執(zhí)行，同時(shí)也會(huì)向周邊已實(shí)施的城市學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，確定對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的具體要求。
