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池州市貴池區(qū)度新型農村合作醫(yī)療大病保險補償方案
為進一步鞏固完善我區(qū)新農合大病保險制度，著力提高大病保險保障水平，減輕高額費用患者經濟負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《省政府辦公廳關于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）以及安徽省衛(wèi)計委、財政廳《關于印發(fā)〈安徽省新農合大病保險指導方案（2016版）〉的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕643號）的要求，結合我區(qū)實際情況，制定本方案。
一、資金籌集
新農合大病保險資金按照每參合人口30元的標準從我區(qū)新農合基金累計結余中列支。
二、資金管理
商業(yè)保險機構承辦新農合大病保險，大病保險資金由新農合管理中心按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農合基金與商業(yè)保險機構分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。
三、資金用途及合規(guī)費用范圍
（一）資金用途：
1、支付新農合大病保險合規(guī)可補償費用；
2、支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構合理盈利。
（二）合規(guī)費用范圍：參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。
下列費用不列入新農合大病保險合規(guī)費用范圍：
1、在非新農合定點醫(yī)療機構、Ⅴ類醫(yī)療機構、預警醫(yī)院、非醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用。
2、門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用。
3、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。
4、各類器官、組織移植的器官源和組織源。
5、單價超過0.5萬元的新農合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元數量）計入合規(guī)費用。
6、單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元數量）計入合規(guī)費用。
7、單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設置最高限價）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元數量）計入合規(guī)費用。
8、臨床使用第三類醫(yī)療技術(造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術除外)的費用。
9、參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。
10、同時超出《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的醫(yī)療服務項目所產生的醫(yī)藥費用。
11、超出安徽省《醫(yī)療服務價格》規(guī)定的收費標準，超出標準部分的醫(yī)療服務費用（大病保險系統(tǒng)設置最高限價）。
12、享受新農合定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。
13、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)藥費用。
14、因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。
四、補償標準與補償辦法
（一）起付線
大病保險起付線為1.6萬元。
（二）合規(guī)可補償費用計算公式
大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線（多次住院的，累計計算，住院起付線封頂2000元）-1.6萬。
新農合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。
按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。
（三）大病保險分段補償比例
大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。
新農合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例
費用 分段 | 補償比例 |
0-5萬 | 50% |
5-10萬 | 60% |
10-20萬 | 70% |
20萬以上 | 80% |
（四）大病保險補償封頂線
參合患者在省外醫(yī)院就醫(yī)的，當年獲得大病保險補償的累計最高限額為20萬元；參合患者在省內醫(yī)院就醫(yī)的，當年獲得大病保險補償金額上不封頂。
五、大病保險報銷
（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。
參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。
（二）報銷次序。參合患者先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。
自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。
重復參加基本醫(yī)療保險的，不得重復報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。
（三）補償地點。
參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，在承辦大病保險的商業(yè)保險機構辦理大病保險結報，商業(yè)保險機構應即時結報，實行新農合補償與大病保險補償同步進行。大病保險補償工作在次年3月31日之前完成結報服務。
（四）補償材料。
按照必要與簡便原則，患者辦理大病保險時應提供以下材料：
1、參合居民身份證或戶口簿原件及復印件；
2、新農合補償結算單；
3、與患者同名（或戶主）的銀行存折（或卡）。
參合患者新農合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構要及時辦理補償；材料不全的，應一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。
六、其他要求
（一）新農合大病保險是在新農合基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排，其資金來源于歷年結余資金，不影響度其他患者的正常報銷待遇。
（二）商業(yè)保險機構承辦新農合大病保險工作，對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理、考核辦法另文制定。
（三）本方案從1月1日起開始實施，參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。
（四）本方案由貴池區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。
