上海市城鄉(xiāng)大病醫(yī)保政策已經(jīng)出臺(tái)實(shí)施了,具體內(nèi)容如何呢?今天我們就一起來(lái)看看吧!
上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法
第一條為進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),依據(jù)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)),制定本辦法。
第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的人員,適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進(jìn)行籌集,籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右,采取分期劃撥方式。
每年的實(shí)際籌資金額,由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局等部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸹I資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行等情況測(cè)算確定,報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
第五條參保居民罹患上述大病后,在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后,參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用,納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍,由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)55%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的,應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用,之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)大病補(bǔ)償,承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員提供大病補(bǔ)償服務(wù)。
支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行必要的信息共享,加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,逐步實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第六條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度。患四類(lèi)大病的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的,須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再到二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第七條本市通過(guò)政府招標(biāo),選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按照國(guó)家規(guī)定,落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策。
堅(jiān)持“公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用”的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序。上海保監(jiān)局負(fù)責(zé)制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險(xiǎn)基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)合同示范文本等。市人力資源社會(huì)保障局按照招標(biāo)文件規(guī)定,通過(guò)規(guī)范程序,確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,合同期限原則上不低于三年。
在正常招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由市人力資源社會(huì)保障局提出承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法,報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
第八條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)遵循“收支平衡、保本微利”的原則,對(duì)年度資金盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率控制在5%以?xún)?nèi),具體通過(guò)招投標(biāo)合同確定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸱颠資金;因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損的,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤,在保險(xiǎn)合同中載明。
第九條相關(guān)部門(mén)要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,切實(shí)保障參保人權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障局要制訂落實(shí)本辦法的實(shí)施細(xì)則,建立以保障水平和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同要求,提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海保監(jiān)局要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為。市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,強(qiáng)化基金管理。市衛(wèi)生計(jì)生委要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理優(yōu)勢(shì),與相關(guān)政府部門(mén)密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況,向社會(huì)公開(kāi)。
第十條各有關(guān)部門(mén)、單位要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,使廣大群眾和社會(huì)各界充分了解、理解和支持這項(xiàng)改革,形成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施的良好環(huán)境。
第十一條本辦法自2017年1月1日起施行,有效期至2021年12月31日。
延伸閱讀:上海大病醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍
一、上海大病醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍
參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受居民大病保險(xiǎn)待遇的參保人員適用本通知(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保居民”)。
二、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局(市醫(yī)保辦))委托,通過(guò)市政府采購(gòu)中心進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),確定承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病保險(xiǎn)委托合同,采用購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。
(二)參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定,年度內(nèi)原則上不要更改。
三、居民大病保險(xiǎn)的保障待遇
(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定,居民大病保險(xiǎn)包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。
2015年9月1日起,上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。
(二)參保居民患上述大病,在上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分,納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍,由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)50%。其中,參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的,應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病的有關(guān)規(guī)定。
四、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)材料
(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí),應(yīng)當(dāng)提供以下材料:
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會(huì)保障卡》(或《社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用)》)
2.符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單
3.門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料
4.年度首次申請(qǐng)時(shí)需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書(shū)
5.如果委托他人辦理報(bào)銷(xiāo)事宜,被委托人在提供上述資料的同時(shí),還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。
(二)高等院校在校學(xué)生申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí),應(yīng)當(dāng)提供以下材料:
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證
2.醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證
3.符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單
4.門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料
5.如果委托他人辦理報(bào)銷(xiāo)事宜,被委托人在提供上述資料的同時(shí),還必須提供被委托人的身份證。