什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金
社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的是社保目錄中的醫(yī)藥費(fèi)和國產(chǎn)材料費(fèi)，且沒有傷殘及身故保障。進(jìn)口材料費(fèi)和醫(yī)保目錄外的醫(yī)藥費(fèi)是自費(fèi)的，特別是重大疾病中有很多進(jìn)口藥及輔助藥都不能報(bào)，所以除醫(yī)保外，還需要買點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下特點(diǎn)：
一、針對不同結(jié)算方式，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可采取不同的保障方式
(1)按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。由于按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力去控制醫(yī)療費(fèi)用，按這類方式進(jìn)行結(jié)算的城市，普遍醫(yī)療費(fèi)用偏高，費(fèi)用增長偏快。所以，這類城市社保機(jī)構(gòu)往往都規(guī)定了相應(yīng)的考核指標(biāo)，常見的考核指標(biāo)有平均住院天數(shù)和人均醫(yī)療費(fèi)用等。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以根據(jù)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的考核指標(biāo)的采取相應(yīng)的補(bǔ)償方式，如規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)考核指標(biāo)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就比較適合采取定額補(bǔ)償?shù)姆绞�，如每住院一天支付多少元，如�?guī)定了人均醫(yī)療費(fèi)用考核指標(biāo)，就比較適合采取對個(gè)人自付部分按一定比例進(jìn)行二次報(bào)銷的方式。
(2)按服務(wù)單元結(jié)算。在單純的按服務(wù)單元結(jié)算方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，人均醫(yī)療費(fèi)用一般不會(huì)很高。但在這種結(jié)算方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)存在“替代補(bǔ)償”的行為，將應(yīng)由社保機(jī)構(gòu)支付的轉(zhuǎn)嫁給參保人員支付，導(dǎo)致參保人員個(gè)人自付比例偏高。所以，根據(jù)這種情況，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)比較適合采取對個(gè)人自付部分按一定比例進(jìn)行二次報(bào)銷的方式。
二、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)企業(yè)或參保人員進(jìn)行合理的選擇
目前商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是針對企業(yè)，采取團(tuán)體險(xiǎn)的承保方式，這就需要保險(xiǎn)人對企業(yè)的有關(guān)情況進(jìn)行必要的了解。影響商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的企業(yè)因素主要有：企業(yè)工作內(nèi)容、健康福利狀況、以往醫(yī)療費(fèi)用水平、被保險(xiǎn)企業(yè)年齡結(jié)構(gòu)等。一些化工類企業(yè)、采礦企業(yè)的工作內(nèi)容本身就易引起員工各類癌癥發(fā)病率增加，導(dǎo)致企業(yè)總體醫(yī)療費(fèi)用支出增加;企業(yè)健康福利待遇較好時(shí)，員工會(huì)重視自身健康狀況，定期體檢和員工保健工作的開展會(huì)顯著降低疾病發(fā)生，而且，疾病的及早發(fā)現(xiàn)與及早治療能顯著改善治療效果和降低醫(yī)療費(fèi)用;企業(yè)員工以往醫(yī)療費(fèi)用水平對以后的醫(yī)療費(fèi)用水平有一定影響，這是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用支出存在一定的慣性，與企業(yè)性質(zhì)、員工本身健康狀況、員工就醫(yī)選擇這三方面的延續(xù)性有關(guān);企業(yè)員工年齡機(jī)構(gòu)與住院率高低也密切相關(guān)。因此，對被保險(xiǎn)企業(yè)和參保人員進(jìn)行合理的選擇，有助于保險(xiǎn)人規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
三、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠設(shè)計(jì)出針對具體情況的附加條款
一些特殊疾病的治療，需要使用特殊的治療、藥品，這類治療項(xiàng)目或藥品可能特別昂貴且不屬于醫(yī)療范圍內(nèi)。如血液透析病人，需使用驍悉或一些升白藥等，這類藥品，價(jià)格昂貴且大部分不在醫(yī)保范圍內(nèi)，參保人員一旦需要使用便導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。保險(xiǎn)人可針對這些治療項(xiàng)目和藥品設(shè)計(jì)出相應(yīng)的附加條款，使參保人員能較低的費(fèi)率獲得較充分的保障。
四、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)保緊密結(jié)合，共同控制道德風(fēng)險(xiǎn)
由于醫(yī)保也有控制費(fèi)用和杜絕不規(guī)范醫(yī)療行為的責(zé)任，在這點(diǎn)上，醫(yī)保與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一致的，但醫(yī)保具有商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不具有的力度和效果，保險(xiǎn)人可以通過與醫(yī)保密切合作，來最大程度控制醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)。
自從保險(xiǎn)業(yè)“國十條”發(fā)布后，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)加快了向前的腳步，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，給個(gè)人提供了強(qiáng)有力的保證。
