工傷認(rèn)定申請書
申請人?XX?女/男?XXXX年XX月XX日出生?XX族?XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人?住XX市XX區(qū)XX街?身份證號碼?XXXXXXXX?聯(lián)系電話?XXXXXXXXX。
被申請人?XX市XX區(qū)XXXXXX飲食店?地址?XX市XX區(qū)XXXXXXXX 法定代表人?XXXX?聯(lián)系電話?XXXXXXXXXX。
請求事項? 請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由? 申請人是XX市XX區(qū)XXXXX公司職工?于XXXX年XX月XX日被招入該公司?擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘?申請人在該店內(nèi)摔倒?致使申請人XX受傷。申請人受傷后?立即在XXXXXX醫(yī)院治療?診斷為XXXX?后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療?仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定?申請人的受傷屬于工傷?鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷?特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實?并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局
申請人
年 月 日
1.對于工傷認(rèn)定未能提交充分資料，同時在行政機關(guān)發(fā)出補正通知書后規(guī)定時間內(nèi)未能做出補正的，工傷認(rèn)定機關(guān)理應(yīng)不受理。
2.對于工傷認(rèn)定超過申請時效的，除特殊原因外(具體指勞動關(guān)系的確認(rèn)、醫(yī)療尚未終結(jié)等)，工傷認(rèn)定機關(guān)可以駁回申請，不予受理。
3.傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認(rèn)定決定不服的，可以于60日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝嗣裾蛘吒咭患壢肆Y源和社會保障行政部門提起行政復(fù)議，或者在90日內(nèi)直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
