甲上班途中因公外出，被乙駕車撞傷，交警部門認定乙負事故全部責任。事故發(fā)生后，甲被送往醫(yī)院治療，甲所在單位墊付了醫(yī)療費用并及時向所在地勞動和社會保障局提出工傷認定申請，勞動和社會保障局認定甲所受傷害為工傷，后甲的醫(yī)療費用由工傷保險基金承擔。
1、保險公司拒絕賠償
甲在出院后，向法院起訴乙、乙車輛的交強險及商業(yè)三者險承保保險公司，請求賠償醫(yī)療費等。在道路交通事故損害賠償案件中，受害人一方根據《工傷保險條例》規(guī)定依法應被認定為工傷的情形很多。最常見的是上下班途中因交通事故受傷害、出差途中交通事故受傷害。此種情況下，根據《工傷保險條例》，受害人一方可以在認定工傷后享受工傷保險待遇。在受害人一方提起的道路交通事故損害賠償案件中，保險公司作為訴訟被告，對于受害人一方提出的醫(yī)療費、誤工費、伙食補助費、交通費、護理費等，若該部分費用已由工傷保險支付全部或部分(或者用人單位承擔)，往往提出在受害人一方的訴訟標的中予以扣減。
因此在法庭上保險公司提出：甲的醫(yī)療費等已由工傷保險基金支付，甲個人并未承擔該部分費用，不能再請求賠償，請求法院駁回甲的訴訟請求。簡單來說就是受害人甲并沒有支付醫(yī)療費用，因此保險公司不用進行賠償。
2、兩種賠償互相獨立
其實保險公司的這種說法看似合理，但是在法律上是得不到支持的，因為在法律中兩種賠償相互獨立，司法解釋中也支持兩種賠償可以兼得。
保險公司所承保的商業(yè)保險賠償屬于侵權賠償，和工傷保險待遇的賠償在法律關系上相互獨立。首先，侵權賠償和工傷保險待遇是不同的法律關系，屬于不同的部門法。交通事故受害人基于侵權人的侵權行為向侵權人主張賠償屬于民法調整的范疇，受害人主張工傷保險待遇屬于社會法調整的范疇，二者屬于不同部門法調整的范疇。其次，侵權賠償法律關系和工傷保險法律關系的歸責原則不同。工傷保險實行用人單位無過錯責任，并且不考慮勞動者是否有過錯，只要發(fā)生工傷，工傷保險經辦機構就應給予全額賠償。民事侵權考慮受害人自身是否存在過失，根據受害人過失程度相應減少賠償數額。最后，工傷保險的目的是為了保障公民在工傷時能夠得到相應救助，而不是為了減輕有過錯的侵權人的賠償責任。因此，賠償義務人的賠償責任沒有理由因受害人享受工傷保險待遇而予以減輕。不能因為受害人單位履行了繳納保險費的義務，而使得侵權人獲得了減免侵權責任的權利。
3、保險公司不能免賠
在道路交通事故損害賠償案件中，即使受害人一方依法已經享受工傷保險待遇，或者根據《工傷保險條例》，受害人一方符合被認定為工傷的條件，以后存在享受工傷保險待遇的可能，對于受害人一方提出的醫(yī)療費、誤工費、伙食補助費、交通費、護理費等，保險公司提出的對于已由或將由工傷保險待遇支付(或者用人單位承擔)的部分在受害人的訴訟請求中予以扣減的觀點，無明確法律依據，不能得到支持。
【業(yè)內動態(tài)】
新標準正式施行意外險理賠由34項增至281項
近日，由中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學會共同發(fā)布的新版《人身保險傷殘評定標準》正式施行。據了解，與舊標準相比，新標準大幅擴展意外傷害保險的保障范圍。據統(tǒng)計，新標準實施后，意外傷害險的賠償范圍由34項增至281項。
排除責任條款大大減少
新的《人身保險傷殘評定標準》不僅細化了殘疾等級的設置，還新增了原標準中未包括的8至10級的輕度傷殘保障100余項。據統(tǒng)計，新標準中羅列的傷殘條目達到281個，是舊標準34項的8倍多。對此，不少保險公司人士給予了充分肯定。
“新標準本身規(guī)定得很明確，一旦我們的投保人發(fā)生意外傷害，理賠員可以根據標準很快確定傷殘等級。”新標準同時還刪除了原標準中無明確醫(yī)學界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)。
之前小孩股骨骨折就不在理賠范圍內，手骨骨折后導致功能性障礙也在免責條款中。“簡言之，此前購買意外險的消費者發(fā)生意外后，不在理賠范圍的情況將大大降低。”
意外險保費短期不漲價
據了解，目前保險公司已經接到監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求廢止舊版《比例表》，元月起實施新標準。為此，業(yè)內人士表示，新標準是下半年公布的，因此并不影響的定價，預計元旦前后，會有不少意外險新品悉數上市。那么，新產品的保費會否有變化呢?
一家險企負責人坦言，新標準擴大傷殘范圍，必將造成保險公司理賠成本上升。“費率、費差、死差是決定保費的三大要素，但產品分攤的管理成本不同，新版意外險價格還需市場決定，”該名負責人表示，意外險的銷售渠道正在向網銷轉型，相較傳統(tǒng)保費，能夠節(jié)約不少成本，因此保費提價并不會太明顯。即便漲價，幅度也很有限。預計短期型意外險產品價格變化有限，長期產品會略有上漲。
不過，對于已經投保了意外險的消費者，多家保險公司理賠人員表示，將按照具體簽訂的保單條款為準。由于意外險保單多是一年期的，因此新舊標準之間過渡期應該不會持續(xù)太久。
